Voor en achternaam van de cliënt
Adres
Gaat de klacht over een medewerker? * verplichte velden

Gegevens over uw klacht:

Onderwerp klacht

Plaats, datum en tijdstip van het voorval waarop de klacht betrekking heeft

Omschrijving van de klacht: * verplichte velden
Omschrijf je klacht
Gewenste verbetering: * verplichte velden
Reeds ondernomen acties: * verplichte velden
Heeft u de klacht ook bij een instantie buiten Thuiszorg Emile gemeld?

Toestemming:

Hierbij verleent de cliënt toestemming om alle benodigde informatie in te zien om de klacht naar behoren te kunnen behandelen. De indiener van de klacht is geïnformeerd over het feit dat een kopie van de klacht ter informatie aan de directeur wordt gestuurd.

Toestemming verleend verplichte velden

Pagina's: 1 2

Afspraak maken

Vul het formulier hieronder in en we zullen binnenkort contact met u opnemen.

je mag maar 2 formulier indienen, neem contact op via mail info@ksz-zorg.nl